Call now: 081-9162-53777

Formulir Healthy diet

Wajib dibaca oleh pasien/pemesan

  1. Akan melakukan pembayaran lunas sebelum catering dimulai.
  2. Bila akan meneruskan paket catering, mohon menginformasikan langsung pada staff Laperpool Catering minimal 2 hari sebelum paket berakhir.
  3. Pembatalan pengiriman/pengambilan catering berlaku apabila ada pemberitahuan 2 (dua)hari sebelumnya.
  4. Pembatalan pengiriman/pengambilan dengan atau tanpa pemberitahuan sesudah waktu yang dimaksud pada point 3 akan tetap diperhitungkan sebagai pengiriman/ pengambilan.
  5. Form data pasien dan lembar persetujuan dianggap wajib dibaca dan dimiliki oleh LaperpoolCatering dan Pasien/Pemesan.
  6. Dengan menandatangani form data pasien dan lembar persetujuan, maka pasien/pemesan telah sepakat dan menyetujui seluruh isinya untuk selanjutnya masing–masing pihak dapat melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.

Nama Lengkap (Wajib isi)

Alamat Lengkap (Wajib isi)

Alamat Pengiriman (Jika beda dengan alamat rumah)

Telp./Fax.

HP:

Your Email (Wajib isi)

Tanggal Lahir:

Agama:

Pekerjaan:

Pendidikan:

Tinggi/Berat Badan:

Paket dan lama paket yang diambil (Lihat daftar dan harga paket):

 Hanya Breakfast Hari
 Hanya Lunch Hari
 Hanya Dinner Hari
 Lunch dan Dinner Hari
 Complete Hari

Jenis makanan yang menyebabkan alergi:

Mulai catering:

Dokumen/copy yang diberikan ke Laperpool Catering:
 Ya Tidak

Hasil cek laboratorium:
 Ya Tidak

Preskripsi diet dari dokter/dokter ahli gizi/nutrician/therapis:
 Ya Tidak

Dokumen lainnya:

Subjek (Tidak perlu diisi)

Lembar Persetujuan (Wajib dibaca oleh pasien/pemesan)

  1. Akan melakukan pembayaran lunas sebelum catering dimulai.
  2. Bila akan meneruskan paket catering, mohon menginformasikan langsung pada staff Laperpool Catering minimal 2 hari sebelum paket berakhir.
  3. Pembatalan pengiriman/pengambilan catering berlaku apabila ada pemberitahuan 2 (dua)hari sebelumnya.
  4. Pembatalan pengiriman/pengambilan dengan atau tanpa pemberitahuan sesudah waktu yang dimaksud pada point 3 akan tetap diperhitungkan sebagai pengiriman/ pengambilan.
  5. Form data pasien dan lembar persetujuan dianggap wajib dibaca dan dimiliki oleh LaperpoolCatering dan Pasien/Pemesan.
  6. Dengan menandatangani form data pasien dan lembar persetujuan, maka pasien/pemesan telah sepakat dan menyetujui seluruh isinya untuk selanjutnya masing–masing pihak dapat melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.

Catatan Khusus